메리츠화재, '입원 적정성' 논란 속 실손보험금 부당 거부 논란

메리츠화재의 실손보험금 지급 거부 논란과 관련된 사건을 상징적으로 표현한 연출된 이미지. 하이푸 시술 후 입원 치료를 받은 환자가 보험사의 부당한 거부에 대해 분노와 실망을 나타내는 모습.

 

'입원 적정성' 놓고 보험사와 환자 간 첨예한 대립

"의료자문도 무시한 채… 보험금 지급 또다시 거부"

부작용 아닌 부주의? 하이푸 시술 후 입원 환자에 보험금 미지급 논란 확산

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2024년 9월, 서울 강남의 한 산부인과에서 자궁선근증과 다발성 근종으로 하이푸(High Intensity Focused Ultrasound) 시술을 받은 1974년생 남성 A씨의 실손보험금 지급 거부 문제가 불거지며 논란이 일고 있다. 시술 후 극심한 통증과 구토 증세로 입원했으나, 보험사인 메리츠화재는 "입원 치료가 적정하지 않았다"는 이유로 약 1천만 원에 달하는 보험금 지급을 거부한 것으로 알려졌다.

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A씨는 지난 2011년 2월 메리츠화재 무배당알파플러스 보장보험에 가입했으며, 하이푸 시술 전 병원에서 적정 시술 판정을 받은 후 보험금을 청구했다. 그러나 메리츠화재는 수술 자체의 적정성은 인정했지만, 시술 후 발생한 통증과 구토로 인한 입원 치료는 불필요했다는 주장을 굽히지 않고 있다.

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■ 보험사, 입원 치료 필요성 인정 안 해… 의료진 소견도 묵살

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A씨는 시술 후 병원에서 통증과 잦은 구토 증상을 보여 입원 치료를 받았다. 담당 의료진은 이러한 증상을 합병증의 가능성으로 판단하고 지속적인 경과 관찰을 권고했다. 실제로 A씨는 입원 기간 동안 항생제와 진통제 투여를 받았으며, MRI 검사 결과 치료가 성공적으로 이루어졌다는 진단을 받았다.

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하지만 메리츠화재는 삼성서울병원에서 진행된 의료자문 결과에도 불구하고 입원 치료의 적정성을 인정하지 않았다. 의료자문 결과서에는 하이푸 시술 후 통증이 발생할 수 있으며, 괴사된 근종이나 선근증의 크기 감소 및 증상 완화에는 시간이 걸리므로 일정 기간 입원하여 통증 및 합병증 예방 관리가 필요하다는 내용이 명시되어 있었다.

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그럼에도 불구하고 메리츠화재 측은 "6시간 이상 입원한 것은 의료진의 관리가 반드시 필요했다고 보기 어렵고, 구토 증상은 하이푸 시술의 일반적인 부작용으로 간주되어 입원 치료의 필요성이 낮다"고 주장하며 보험금 지급을 거부하고 있다.

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■ "의료 자문 있어도 소용없나"… 환자 분통

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메리츠화재는 "구토가 부작용이 아니며, 합병증 치료 목적의 입원이 아니라면 보험금 지급 대상이 아니다"라는 기존 입장을 고수하고 있다. A씨는 이에 대해 "의료자문에서 이미 입원 치료의 필요성이 명백히 언급되었음에도 불구하고, 보험사는 '입원 치료의 적정성'을 계속 부정하며 명확한 증거만을 요구하고 있다"며 부당함을 호소했다.

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A씨는 수차례 보험사의 부당한 거부에 항의하며 "보험사는 의료 자문을 통해 확인된 내용조차 인정하지 않고, 부작용이나 합병증이 발생하지 않았다는 터무니없는 이유로 보험금 지급을 거부하고 있다"고 강하게 비판했다.

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■ 동시 감정 제안에도 불신… 법적 대응 시사

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메리츠화재는 A씨의 불만을 해소하기 위해 제3의 병원에서 동시 감정을 진행하자고 제안했지만, A씨는 이미 의료자문 결과를 신뢰할 수 없게 된 상황에서 동시 감정 결과에 승복할 수 있을지 의문을 제기했다. A씨는 "6개월이 넘도록 문제를 해결하려 했지만, 보험사는 여전히 부당한 요구만 반복하고 있어 답답하고 분통이 터진다"고 심경을 토로했다.

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이번 사건은 보험사의 부당한 실손보험금 지급 거부 사례로, 하이푸 시술 후 불가피했던 환자의 입원 치료에 대해 보험사가 '입원 적정성'이라는 주관적인 잣대를 들이대며 보험금 지급을 거부하고 있다는 점에서 논란이 증폭되고 있다. 메리츠화재의 지속적인 보험금 지급 거부에 대해 A씨는 향후 법적 대응까지 고려하고 있는 것으로 알려졌다.

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