메리츠화재, 1세대 약관 무시 보상 부지급 결정 논란 “7만원도 못 주겠다”

 

메리츠화재가 1세대 약관 계약자에게 보험금을 지급하지 않기 위해 4세대 약관 내용을 적용하고 있는 것으로 나타났다. 게다가 보험사는 약관에 명시되지 않은 복잡한 용어의 주사제를 보험금 지급을 위해 병원에서 처방받아야 한다고 밝혀 논란이 일고 있다. 이로 인해 피보험자들은 이해하기 어려운 용어를 사용해야 하며, 만약 이를 잘 모를 경우 보험금 지급에서 배제되는 현실에 직면하고 있다.

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메리츠화재는 약관상 주사제가 보상된다고 기재되어 있어도, 내원 시 “(감기 등) 아세트아미노펜 계열의 주사제, (두통 관련) 세종징코주, 지씨징코주, 진코발주를 처방받아야 한다”고 밝혔다.

 

메리츠화재가 최초 가입한 1세대 약관 내용에 따라 주사제 보험금을 지급하지 않고, 거절 이유를 들면서 ‘건강보험 적용되는 주사제 처방을 받거나’ 약관에도 명시되지 않은 ‘아세트아미노펜 계열의 주사제’를 처방받아야 한다고 밝히고 있다. 사진은 메리츠화재의 거절 사유 문자 내역

피보험자 A씨는 메리츠화재의 보험금 지급 거부에 대해 불만을 제기하고 있다. A씨는 7월 13일 의사의 처방에 따라 비급여 수액주사 치료를 받고 보험금을 청구했으나, 계약 약관에 없는 “치료 목적이 아닌 영양제”라는 이유로 7만7600원의 보험금 중 7600원만 인정받았다.

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A씨는 2009년 7월 23일 무배당 알파Plus보장보험0904에 가입했으며, 주요 담보로 ‘갱신형 질병 통원의료비(30만원)’ 특약을 선택했다. 그는 지금까지 181회 정상적으로 월 보험료 8만7350원을 납입해왔다. A씨는 7월 13일 대전의 M 모 의원에서 요추부 통증, 급성 편도염, 급성 기관지염으로 진료를 받았고, 전신 근육통과 인두통, 기침 등으로 수액 치료를 받았다.

치료 과정에서 비급여 영양제인 푸르설타민과 비타민 C, B12가 포함된 주사가 의사로부터 처방되었고, A씨는 1세대 약관상 특약에 보상되는 ‘주사제’에 해당해 보험금을 청구했다.

사진은 피보험자 A씨가 2009년 7월 23일 가입한 무배당 알파Plus보장보험0904, ‘갱신형 질병 통원의료비(30만원)’ 특약 내용.

그러나 메리츠화재는 해당 주사제는 ‘영양제’로서, 약관상 보상하지 않는 사항이며, 객관적인 치료 목적이 확인되지 않는다며, 7월 18일 비급여 영양제 관련 보험금 부지급 안내를 했다.

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문제는 메리츠화재의 부지급 근거가 갱신형 질병 통원의료비 보장 특별약관 제2조 4의 8항의 ‘상당한 이유가 없는 고단위 영양제 투여 비용’ 4세대 약관에 기반하고 있다는 점이다. 이 문구 외에는 고단위 영양제에 대한 명확한 기준이 없었다.

앞서 비타민 주사제와 같은 비급여 주사료는 2세대 보험에서는 기본 보상 항목으로 포함되어 있었다. 그러나 2017년 4월 이후 3세대 보험부터는 특약 가입이 필수적으로 요구되는 방식으로 변경되었다. 또한, 연간 최대 50회, 총 250만 원 한도와 같은 보상 횟수 및 금액에 대한 새로운 제한 규정이 도입되었다.

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이에 1세대 약관 가입자인 A씨는 ▲계약 당시 해당 약관 내용이 포함되어 있지 않았고, ▲자신의 1세대 약관에는 주사제가 보상되는 의료비고, 보상되지 않는 의료비 항목에는 자신이 처방받은 주사제가 없다 ▲동일 질병 통원이라도 질병 통원의료비가 지급된 최종 통원일로부터 180일이 경과할 경우 보상이 된다는 약관 규정을 들었다.

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특히 “이전 담당자는 혈액검사지 없이도 비급여 비타민 주사제의 보험금 지급이 문제없게 해줬는데, 담당자가 퇴사했다며 4세대 약관을 적용해 부지급하고 있다”고 지적했다.

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A씨는 메리츠화재가 부지급 기준을 삼는 ‘고단위 영양제’의 명확한 기준을 물었으나, 메리츠화재 담당자는 “특별한 규정은 없다. 해석의 문제이기 때문에 영양제 성격을 갖고 있다. 그러면 그 약관에 있는 것 외에는 당사자 간의 생각일 뿐이다”라고 답했다.

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A씨는 최초 1세대 계약 내용과 다르게 4세대 약관을 일방적으로 적용한 회사의 방침도 이해할 수 없었으나, 메리츠화재는 약관 변경을 사전 고지했다고 하며 LMS(장문 메시지 서비스) 발송 이력을 확인했지만, 이 마저도 무슨 내용이 변경됐는지 이해하기 어려운 내용만 들어있었다.

특히, 메리츠화재는 7월 18일 A씨에게 발송한 거절 사유 문자에서 약관에 없는 내용만을 담고 있어 논란이 더욱 커지고 있다. 해당 문자에서는 “추후 병원에 진료할 경우 건강보험 적용되는 주사제로 처방해달라고 하거나, 비급여 주사제라도 진통, 해열, 소염제 성분이 있는 주사제를 청구해야 한다”고 설명하고 있다.

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A씨가 요청한 이석증 및 해열 소염제 관련 주사제로는 아세트아미노펜, 페라미플루, 이부프로펜주, 크린탈정, 파노펜주 등 ‘아세트아미노펜 계열의 주사제’가 언급되었다. 이석증, 두통 관련으로 진단 시 보상 가능한 주사제로는 세종징코주, 지씨징코주, 진코발주가 설명되었다. 그러나 이러한 복잡한 요구 사항 때문에 피보험자들은 불필요한 어려움을 겪고 있는 상황이다.

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보험업계에서는 이러한 문제에 대해 소비자 보호 차원에서의 개선이 필요하다는 목소리가 높아지고 있다. 메리츠화재 측은 이에 대한 공식 입장을 아직 발표하지 않고 있다.

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메리츠화재, 1세대 약관 무시 보상 부지급 결정 논란 "7만원도 못 주겠다"